<form id="form_neuropediatria_pedidos" name="form_neuropediatria_pedidos" method="POST">
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    <!-- La cabecera banner.png se maneja en el PDF, aquí mostramos título -->
    <h4 class="text-center" style="color: #005662; font-weight: bold;">NEUROPEDIATRÍA - SOLICITUD DE EXÁMENES Y TERAPIAS</h4>
    <hr>
    <input type="hidden" name="tipo_formato" value="NEUROPEDIATRIA_PEDIDOS">

    <!-- 1. DATOS DEL PACIENTE (Auto-rellenable) -->
    <div class="msp-section">
        <div class="msp-section-title">1. DATOS DEL PACIENTE</div>
        <div class="msp-section-content">
            <div class="msp-row">
                <div class="msp-col-3">
                    <label class="msp-field-label">Fecha</label>
                    <input type="date" class="msp-input" name="fecha_pedido" value="<?php echo date('Y-m-d'); ?>">
                </div>
                <div class="msp-col-3">
                    <label class="msp-field-label">Cédula</label>
                    <input type="text" class="msp-input" name="cedula_paciente" id="cedula_pedido" readonly style="background-color: #f9f9f9;">
                </div>
                <div class="msp-col-3">
                    <label class="msp-field-label">Teléfono</label>
                    <input type="text" class="msp-input" name="telefono" id="telefono_pedido">
                </div>
                <div class="msp-col-3">
                    <label class="msp-field-label">Edad</label>
                    <input type="text" class="msp-input" name="edad_paciente" id="edad_pedido">
                </div>
            </div>
            <div class="msp-row">
                <div class="msp-col-6">
                    <label class="msp-field-label">Nombres Completos</label>
                    <input type="text" class="msp-input" name="nombres_completos" id="nombres_pedido">
                </div>
                <div class="msp-col-6">
                    <label class="msp-field-label">Residencia</label>
                    <input type="text" class="msp-input" name="direccion_paciente" id="direccion_pedido">
                </div>
            </div>
        </div>
    </div>

    <!-- 2. MOTIVO DE ESTUDIO -->
    <div class="msp-section">
        <div class="msp-section-title">2. MOTIVO DE ESTUDIO</div>
        <div class="msp-section-content">
            <textarea class="msp-textarea" name="motivo_estudio" rows="2" placeholder="Describa el motivo del estudio..."></textarea>
        </div>
    </div>

    <!-- 3. SE SOLICITA -->
    <div class="msp-section">
        <div class="msp-section-title">3. SE SOLICITA:</div>
        <div class="msp-section-content">
            
            <table class="table table-borderless table-sm">
                <!-- GRUPO 1: CHECKBOX + CAMPO DE TEXTO -->
                <tbody>
                    <tr>
                        <td width="5%"><input type="checkbox" name="check_control_neuro" value="1"></td>
                        <td width="30%"><b>Control Neuropediátrico:</b></td>
                        <td width="65%"><input type="text" class="msp-input" name="desc_control_neuro"></td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td><input type="checkbox" name="check_eval_neurodesarrollo" value="1"></td>
                        <td><b>Evaluación del Neurodesarrollo:</b></td>
                        <td><input type="text" class="msp-input" name="desc_eval_neurodesarrollo"></td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td><input type="checkbox" name="check_eval_fono" value="1"></td>
                        <td><b>Evaluación Fonoaudiológica:</b></td>
                        <td><input type="text" class="msp-input" name="desc_eval_fono"></td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td><input type="checkbox" name="check_eval_neuropsico" value="1"></td>
                        <td><b>Evaluación Neuropsicológica:</b></td>
                        <td><input type="text" class="msp-input" name="desc_eval_neuropsico"></td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td><input type="checkbox" name="check_eval_psico_clinica" value="1"></td>
                        <td><b>Evaluación Psicológica Clínica:</b></td>
                        <td><input type="text" class="msp-input" name="desc_eval_psico_clinica"></td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td><input type="checkbox" name="check_eval_psicoped" value="1"></td>
                        <td><b>Evaluación Psicopedagógica:</b></td>
                        <td><input type="text" class="msp-input" name="desc_eval_psicoped"></td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <td><input type="checkbox" name="check_perfil_ocup" value="1"></td>
                        <td><b>Perfil Ocupacional/Sensorial:</b></td>
                        <td><input type="text" class="msp-input" name="desc_perfil_ocup"></td>
                    </tr>
                </tbody>
            </table>

            <hr>

            <!-- GRUPO 2: SOLO CHECKBOX (EN 2 COLUMNAS) -->
            <div class="msp-row">
                <div class="msp-col-6">
                    <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_est_temprana" value="1"> <b>Estimulación Temprana</b></label></div>
                    <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_terapia_len" value="1"> <b>Terapia del Lenguaje</b></label></div>
                    <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_terapia_fis" value="1"> <b>Terapia Física</b></label></div>
                    <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_terapia_ocu" value="1"> <b>Terapia Ocupacional</b></label></div>
                </div>
                <div class="msp-col-6">
                    <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_interv_psico" value="1"> <b>Intervención Psicopedagógica</b></label></div>
                    <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_psicoterapia" value="1"> <b>Psicoterapia</b></label></div>
                    <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_psico_clinica_ter" value="1"> <b>Psicología Clínica</b></label></div>
                    <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_rehab_neuro" value="1"> <b>Rehabilitación Neuropsicológica</b></label></div>
                </div>
            </div>

        </div>
    </div>
</div>
</form>

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$(document).ready(function() {
    // Escuchar evento de carga de datos
    $(document).on('patientDataLoaded', function(e, data) {
        llenarDatosPedidos(data);
    });

    // Carga inicial si ya hay datos
    if (typeof currentPatientData !== 'undefined' && currentPatientData.idpersona) {
        llenarDatosPedidos(currentPatientData);
    }
});

function llenarDatosPedidos(data) {
    if (!data) return;
    if (data.num_documento) $("#cedula_pedido").val(data.num_documento);
    if (data.telefono) $("#telefono_pedido").val(data.telefono);
    if (data.nombre_completo) $("#nombres_pedido").val(data.nombre_completo);
    if (data.edad) $("#edad_pedido").val(data.edad);
    if (data.direccion) $("#direccion_pedido").val(data.direccion);
}
</script>