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 * FORMATO: HISTORIA CLÍNICA DE ENDODONCIA (PREMIUM)
 * Basado en la imagen de referencia y estándares de diagnóstico pulpar/periapical.
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    <input type="hidden" name="tipo_formato" value="HISTORIA_ENDODONCIA">

    <div class="endo-container">
        <!-- HEADER -->
        <div class="endo-header">
            <h2>HISTORIA CLÍNICA DE ENDODONCIA</h2>
            <p>Diagnóstico de Patología Pulpar y Periapical</p>
        </div>

        <!-- DATOS DEL PACIENTE -->
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        <div class="endo-body">
            
            <!-- PIEZA A EXAMINAR -->
            <div class="endo-section" style="background: #FFF9C4;">
                <div class="endo-body" style="display:flex; align-items:center; justify-content: space-between;">
                    <div style="font-size: 16px; font-weight:bold;">PIEZA DENTAL EXAMINADA:</div>
                    <input type="text" name="endo_pieza" class="endo-input-piece" maxlength="2" placeholder="--">
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <!-- COLUMNA IZQUIERDA: DIAGNÓSTICOS -->
                <div class="col-md-8">
                    <div class="endo-section">
                        <div class="endo-section-title">DIAGNÓSTICO INTEGRAL</div>
                        <div class="endo-body">
                            
                            <!-- DIAGNÓSTICO CLÍNICO -->
                            <div class="endo-diag-group">
                                <span class="endo-diag-title">Diagnóstico Clínico</span>
                                <div class="endo-grid-checks">
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="clinico[]" value="caries"> Caries dental</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="clinico[]" value="fractura_coronal"> Fractura coronal</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="clinico[]" value="decoloracion"> Decoloración de pieza</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="clinico[]" value="movilidad"> Movilidad dental</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="clinico[]" value="exposicion_pulpar"> Exposición pulpar</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="clinico[]" value="restauracion_deficiente"> Restauración deficiente</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="clinico[]" value="lesion_furca"> Lesión de furca</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="clinico[]" value="recesion_gingival"> Recesión gingival</label>
                                </div>
                            </div>

                            <!-- DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO -->
                            <div class="endo-diag-group">
                                <span class="endo-diag-title">Diagnóstico Radiográfico</span>
                                <div class="endo-grid-checks">
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="ligamento_ensanchado"> Ligamento ensanchado</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="fractura_vertical"> Fractura radicular vert.</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="fractura_horizontal"> Fractura radicular horiz.</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="apice_inmaduro"> Ápice inmaduro</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="caries_bajo_rest"> Caries bajo restauración</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="reabsorcion_externa"> Reabsorción externa</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="reabsorcion_interna"> Reabsorción interna</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="tcr_incompleto"> TCR incompleto</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="radio[]" value="lesion_periapical"> Lesión periapical</label>
                                </div>
                            </div>

                            <!-- DIAGNÓSTICO PULPAR -->
                            <div class="endo-diag-group">
                                <span class="endo-diag-title">Diagnóstico Pulpar</span>
                                <div class="endo-grid-checks">
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="pulpar" value="sana"> Pulpa sana</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="pulpar" value="reversible"> Pulpitis reversible</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="pulpar" value="irreversible_sint"> Pulpitis irrev. sintomática</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="pulpar" value="irreversible_asint"> Pulpitis irrev. asintomática</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="pulpar" value="necrosis"> Necrosis pulpar</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="pulpar" value="tratada"> Previamente tratada</label>
                                </div>
                            </div>

                            <!-- DIAGNÓSTICO PERIAPICAL -->
                            <div class="endo-diag-group">
                                <span class="endo-diag-title">Diagnóstico Periapical</span>
                                <div class="endo-grid-checks">
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="periapical" value="normal"> Tejidos normales</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="periapical" value="periodontitis_sint"> Periodontitis apical sint.</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="periapical" value="periodontitis_asint"> Periodontitis apical asint.</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="periapical" value="absceso_agudo"> Absceso apical agudo</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="periapical" value="absceso_cronico"> Absceso apical crónico</label>
                                    <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="periapical" value="osteitis"> Osteítis condensante</label>
                                </div>
                            </div>

                        </div>
                    </div>
                </div>

                <!-- COLUMNA DERECHA: DOLOR Y OBS -->
                <div class="col-md-4">
                    <div class="endo-section">
                        <div class="endo-section-title">CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR</div>
                        <div class="endo-body">
                            <span class="endo-diag-title">Intensidad</span>
                            <div style="margin-bottom:15px;">
                                <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="dolor_int" value="ninguna"> Ninguna</label>
                                <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="dolor_int" value="leve"> Leve</label>
                                <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="dolor_int" value="moderada"> Moderada</label>
                                <label class="endo-check-label"><input type="radio" name="dolor_int" value="severa"> Severa</label>
                            </div>

                            <span class="endo-diag-title">Tipo / Provocación</span>
                            <div class="endo-grid-checks" style="grid-template-columns: 1fr;">
                                <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="dolor_tipo[]" value="espontanea"> Espontánea</label>
                                <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="dolor_tipo[]" value="estimulado"> Estimulado</label>
                                <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="dolor_tipo[]" value="calor"> Provocado por calor</label>
                                <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="dolor_tipo[]" value="frio"> Provocado por frío</label>
                                <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="dolor_tipo[]" value="masticacion"> Por masticación</label>
                                <label class="endo-check-label"><input type="checkbox" name="dolor_tipo[]" value="palpitante"> Dolor palpitante</label>
                            </div>
                        </div>
                    </div>

                    <div class="endo-section">
                        <div class="endo-section-title">OBSERVACIONES</div>
                        <div class="endo-body">
                            <textarea class="endo-textarea" name="endo_observaciones" style="width:100%; border-color:var(--endo-border);" rows="6" placeholder="Notas adicionales..."></textarea>
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </div>

        </div>

        <!-- BOTON GUARDAR -->
        <div class="form-group col-lg-12 col-md-12 col-sm-12 col-xs-12" style="margin-top:20px;">
            <button class="btn btn-success btn-lg" type="submit" style="background: var(--endo-primary); border:none; padding: 15px 40px; font-weight:700; width:100%;">
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        </div>
    </div>
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