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// FORMULARIO HCU 083 - REGISTRO DE INMUNIZACIONES PARA SALUD EN EL TRABAJO
// MSP Ecuador - Salud Ocupacional
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<form name="formulariop" id="formulariop" method="POST">
    <input type="hidden" name="idatencion" id="idatencion" value="<?php echo $_POST['idatencion'] ?? ''; ?>">
    <input type="hidden" name="tipo_formato" value="HCU_083">

    <div style="background-color:#CCCCFF; padding:10px; text-align:center; font-weight:bold; border:1px solid #555; margin-bottom:10px;">
        HCU 083 · REGISTRO DE INMUNIZACIONES PARA SALUD EN EL TRABAJO
    </div>

    <?php include 'partials/patient_header.php'; ?>

    <div class="msp-container">

        <div class="msp-section">
            <div class="msp-section-title">A · DATOS DEL ESTABLECIMIENTO</div>
            <div class="msp-row">
                <div class="msp-col-4"><label class="msp-field-label">CIIU Establecimiento</label><input type="text" class="msp-input" name="ciiu_establecimiento"></div>
                <div class="msp-col-4"><label class="msp-field-label">Provincia</label><input type="text" class="msp-input" name="provincia_establecimiento"></div>
                <div class="msp-col-4"><label class="msp-field-label">Cantón</label><input type="text" class="msp-input" name="canton_establecimiento"></div>
            </div>
        </div>

        <div class="msp-section">
            <div class="msp-section-title">B · DATOS DE LA EMPRESA</div>
            <div class="msp-row">
                <div class="msp-col-6"><label class="msp-field-label">Empresa</label><input type="text" class="msp-input" name="femo_empresa"></div>
                <div class="msp-col-3"><label class="msp-field-label">RUC</label><input type="text" class="msp-input" name="femo_ruc"></div>
                <div class="msp-col-3"><label class="msp-field-label">CIIU Actividad</label><input type="text" class="msp-input" name="femo_actividad_eco"></div>
            </div>
        </div>

        <!-- 1. ESQUEMA DE INMUNIZACIONES (vacunas estándar) -->
        <div class="msp-section">
            <div class="msp-section-title">1 · ESQUEMA DE INMUNIZACIONES REGISTRADAS</div>
            <table class="table table-sm table-bordered" style="font-size:11px;">
                <thead style="background:#CCCCFF;">
                    <tr>
                        <th>Vacuna</th><th>Fecha</th><th>Dosis</th><th>Lote</th><th>Vía</th><th>Sitio</th><th>Reacción</th>
                    </tr>
                </thead>
                <tbody>
                    <?php
                    $vacunas = [
                        'tetanos'     => 'Tétanos / Difteria (dT)',
                        'hep_b'       => 'Hepatitis B',
                        'hep_a'       => 'Hepatitis A',
                        'influenza'   => 'Influenza Estacional',
                        'covid'       => 'COVID-19',
                        'fiebre_amar' => 'Fiebre Amarilla',
                        'sarampion'   => 'SRP (Sarampión/Rubéola/Parotiditis)',
                        'varicela'    => 'Varicela',
                        'rabia'       => 'Antirrábica',
                        'meningo'     => 'Meningocócica',
                        'neumococo'   => 'Neumocócica',
                        'tifoidea'    => 'Fiebre Tifoidea',
                    ];
                    foreach ($vacunas as $k => $label) {
                        echo '<tr>
                            <td><b>' . $label . '</b></td>
                            <td><input type="date" class="form-control form-control-sm" name="vac_' . $k . '_fecha"></td>
                            <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_' . $k . '_dosis" placeholder="1ra/2da/refuerzo"></td>
                            <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_' . $k . '_lote"></td>
                            <td><select class="form-control form-control-sm" name="vac_' . $k . '_via"><option value="">--</option><option value="IM">IM</option><option value="SC">SC</option><option value="ID">ID</option><option value="VO">VO</option></select></td>
                            <td><select class="form-control form-control-sm" name="vac_' . $k . '_sitio"><option value="">--</option><option value="Deltoides D">Deltoides D</option><option value="Deltoides I">Deltoides I</option><option value="Glúteo">Glúteo</option><option value="Muslo">Muslo</option><option value="Oral">Oral</option></select></td>
                            <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_' . $k . '_reaccion" placeholder="Ninguna / Local / etc."></td>
                        </tr>';
                    }
                    ?>
                    <!-- Otra vacuna 1 -->
                    <tr>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra1_nombre" placeholder="Otra vacuna (especificar)"></td>
                        <td><input type="date" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra1_fecha"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra1_dosis"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra1_lote"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra1_via"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra1_sitio"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra1_reaccion"></td>
                    </tr>
                    <!-- Otra vacuna 2 -->
                    <tr>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra2_nombre" placeholder="Otra vacuna (especificar)"></td>
                        <td><input type="date" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra2_fecha"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra2_dosis"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra2_lote"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra2_via"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra2_sitio"></td>
                        <td><input type="text" class="form-control form-control-sm" name="vac_otra2_reaccion"></td>
                    </tr>
                </tbody>
            </table>
        </div>

        <!-- 2. OBSERVACIONES Y SEGUIMIENTO -->
        <div class="msp-section">
            <div class="msp-section-title">2 · OBSERVACIONES Y SEGUIMIENTO</div>
            <div class="msp-row">
                <div class="msp-col-12"><label class="msp-field-label">Efectos Adversos Reportados (ESAVI)</label><textarea class="msp-textarea" name="esavi" rows="3" placeholder="Eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización..."></textarea></div>
                <div class="msp-col-12"><label class="msp-field-label">Recomendaciones / Próximas Dosis</label><textarea class="msp-textarea" name="rec_inmunizaciones" rows="3"></textarea></div>
                <div class="msp-col-12"><label class="msp-field-label">Vacunas Recomendadas según el Puesto de Trabajo</label><textarea class="msp-textarea" name="vac_recomendadas_puesto" rows="3" placeholder="Ej: trabajador sanitario → HepB, Influenza anual, COVID booster..."></textarea></div>
            </div>
        </div>

        <div class="form-group col-lg-12" id="guardar" style="display:none;">
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        </div>
    </div>
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