<?php
// FORMATO NEUROPEDIATRIA: SOLICITUD DE EXÁMENES (EEG/Potenciales)
?>
<form id="form_neuropediatria_examenes" name="form_neuropediatria_examenes" method="POST">
    <div class="msp-form">
        <!-- LA CABECERA ES IGUAL (Banner en PDF) -->
        <h4 class="text-center" style="color: #005662; font-weight: bold;">NEUROPEDIATRÍA - SOLICITUD DE EXÁMENES</h4>
        <hr>
        <input type="hidden" name="tipo_formato" value="NEUROPEDIATRIA_EXAMENES">

        <!-- 1. DATOS DEL PACIENTE (IGUAL QUE ANTERIOR) -->
        <div class="msp-section">
            <div class="msp-section-title">1. DATOS DEL PACIENTE</div>
            <div class="msp-section-content">
                <div class="msp-row">
                    <div class="msp-col-3">
                        <label class="msp-field-label">Fecha</label>
                        <input type="date" class="msp-input" name="fecha_pedido" value="<?php echo date('Y-m-d'); ?>">
                    </div>
                    <div class="msp-col-3">
                        <label class="msp-field-label">Cédula</label>
                        <input type="text" class="msp-input" name="cedula_paciente" id="cedula_pedido_ex" readonly
                            style="background-color: #f9f9f9;">
                    </div>
                    <div class="msp-col-3">
                        <label class="msp-field-label">Teléfono</label>
                        <input type="text" class="msp-input" name="telefono" id="telefono_pedido_ex">
                    </div>
                    <div class="msp-col-3">
                        <label class="msp-field-label">Edad</label>
                        <input type="text" class="msp-input" name="edad_paciente" id="edad_pedido_ex">
                    </div>
                </div>
                <div class="msp-row">
                    <div class="msp-col-6">
                        <label class="msp-field-label">Nombres Completos</label>
                        <input type="text" class="msp-input" name="nombres_completos" id="nombres_pedido_ex">
                    </div>
                    <div class="msp-col-6">
                        <label class="msp-field-label">Residencia</label>
                        <input type="text" class="msp-input" name="direccion_paciente" id="direccion_pedido_ex">
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>

        <!-- 2. SE SOLICITA: (CHECKBOXES ESPECIFICOS) -->
        <div class="msp-section">
            <div class="msp-section-title">2. SE SOLICITA:</div>
            <div class="msp-section-content">

                <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_eeg_digital" value="1">
                        <b>Electroencefalograma digital</b></label></div>
                <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_eeg_prolongado" value="1">
                        <b>Electroencefalograma prolongado</b></label></div>
                <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_video_eeg" value="1">
                        <b>Video-EEG</b></label></div>
                <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_potenciales_visuales_flash" value="1">
                        <b>Potenciales Evocados visuales con flash</b></label></div>
                <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_potenciales_visuales_pattern" value="1">
                        <b>Potenciales Evocados visuales con pattern</b></label></div>
                <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_potenciales_somato_sup" value="1">
                        <b>Potenciales Evocados somatosensoriales (miembros superiores)</b></label></div>
                <div class="checkbox"><label><input type="checkbox" name="check_potenciales_somato_inf" value="1">
                        <b>Potenciales Evocados somatosensoriales (miembros inferiores)</b></label></div>

            </div>
        </div>

        <!-- 3. OBSERVACIONES (LISTA ENUMERADA) -->
        <div class="msp-section">
            <div class="msp-section-title">3. OBSERVACIONES:</div>
            <div class="msp-section-content">

                <table class="table table-borderless table-sm">
                    <tbody>
                        <tr>
                            <td width="5%">1.</td>
                            <td width="20%"><b>Acostarse a las:</b></td>
                            <td width="75%"><input type="text" class="msp-input" name="obs_acostarse_hora"
                                    placeholder="Ej: 10:00 PM"></td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <td>2.</td>
                            <td><b>Despierto a las:</b></td>
                            <td><input type="text" class="msp-input" name="obs_despertar_hora"
                                    placeholder="Ej: 6:00 AM"></td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <td>3.</td>
                            <td><b>Ayuno desde las:</b></td>
                            <td><input type="text" class="msp-input" name="obs_ayuno_hora" placeholder="Ej: 8:00 AM">
                            </td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <td>4.</td>
                            <td colspan="2">Cabello seco y limpio</td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <td>5.</td>
                            <td colspan="2">No usar gel, acondicionador, rinse</td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <td>6.</td>
                            <td colspan="2">Acudir con el pelo suelto y sin aretes</td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <td>7.</td>
                            <td colspan="2">Traer colcha al estudio</td>
                        </tr>
                    </tbody>
                </table>

            </div>
        </div>

    </div>
</form>

<script>
    $(document).ready(function () {
        // Auto-rellenado específico para este formulario (Usando variables globales de plan.js)
        // Se ejecuta tras cargar el HTML
        if (typeof currentPatientData !== 'undefined') {
            $("#cedula_pedido_ex").val(currentPatientData.num_documento);
            $("#nombres_pedido_ex").val(currentPatientData.paciente);
            $("#edad_pedido_ex").val(currentPatientData.edad);

            // Obtener teléfono y dirección de campos hidden si existen en plan.php
            var address = $("#direccion_paciente_hidden").val() || '';
            var phone = $("#telefono_paciente_hidden").val() || '';

            // Fallback: intentar sacarlo de la tabla de signos si no están en hidden
            if (!address) address = "Guayaquil"; // Default visual

            $("#direccion_pedido_ex").val(address);
            $("#telefono_pedido_ex").val(phone);
        }
    });
</script>